Fractura del húmero proximal – Tratamiento quirúrgico
FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Está indicado en pacientes con fracturas de tipo anguladas y/o desplazadas. Sin embargo, hay diferentes opciones, cuya elección se basa en variables como la edad del paciente, su calidad ósea, y la experiencia del cirujano:
REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA:
Indicada principalmente en pacientes niños o adolescentes (con cartílago de crecimiento abierto), con un rasgo de fractura (cuello o troquiter).
Mediante una técnica con mínima o ninguna incisión, se colocan agujas metálicas (Kirschner) a través del rasgo de fractura, lo que permite fijar la reducción lograda, para luego ser retiradas alrededor de las 6 semanas (Fig 08 a-c).
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA (RAFI):
Indicada en pacientes adultos, con fracturas desplazadas en 2 a 4 partes.Su objetivo es restaurar la anatomía del húmero proximal lo más normal posible, por lo tanto, mejorar la sensación de estabilidad y el retorno de la función del hombro es más precoz que en la opción conservadora.
Dentro de esta opción, hay dos principales subtécnicas quirúrgicas:
- PLACA BLOQUEADA Y TORNILLOS:
A través de una incisión abierta (abordaje deltopectoral), se identifican los focos de fractura, reducen directamente, y fijan transitoriamente con agujas Kirschner. Una vez certificados los correctos parámetros radiológicos mediante una radioscopía intraoperatoria, se procede a la fijación definitiva con placa (bloqueada) y tornillos.
En ocasiones, debido a la mala calidad ósea, y su potencial insuficiencia mecánica, o en fracturas anguladas en varo, debe hacerse un aporte de hueso, el que puede ser obtenido del mismo paciente (autoinjerto), o de una fuente externa (aloinjerto, chips o sustitutos óseos) (Fig 09 a-h).
- CLAVO ENDOMEDULAR CORTO:
A través de una incisión abierta (abordaje superolateral), se exponen los tendones del manguito rotador, y luego pasa una guía metálica, que dirigida bajo radioscopía, reduce indirectamente la fractura del cuello humeral, y luego fija, mediante tornillos a la diáfisis y cabeza humeral (Fig 10 a-j).
Esta técnica permite prescindir de aporte óseo, y está principalmente indicada en fracturas anguladas en varo. (ver técnica quirúrgica en mi canal youtube)
REEMPLAZO ARTICULAR (PRÓTESIS):
Indicada en pacientes adultos, con fracturas desplazadas en 3 a 4 partes, mala calidad ósea, y conminución de las tuberosidades o cabeza humeral (que hacen imposible su reducción y fijación abierta).
Su objetivo es remedar la anatomía del húmero mediante un elemento metálico con vástago que reemplaza la cabeza humeral (prótesis parcial), y la glenoide (prótesis total reversa).
Dentro de esta opción, hay dos principales subtécnicas quirúrgicas:
- PRÓTESIS PARCIAL:
A través de una incisión abierta (abordaje superolateral), se exponen los tendones del manguito rotador, y luego pasa una guía metálica, que dirigida bajo radioscopía, reduce indirectamente la fractura del cuello humeral, y luego fija, mediante tornillos a la diáfisis y cabeza humeral (Fig 10 a-j).
Esta técnica permite prescindir de aporte óseo, y está principalmente indicada en fracturas anguladas en varo.
- PRÓTESIS TOTAL REVERSA:
A través de una incisión abierta (abordaje deltopectoral), se identifican los focos de fractura, y expone el canal endomedular del húmero para colocar el vástago protésico de diámetro correcto. Luego, se fija con cemento ortopédico (o tornillos), a una altura que permita el cierre de ambas tuberosidades (mayor y menor) alrededor de una cabeza protésica, que en este modelo, va en el lado glenoídeo (Fig 12 a-j).
Actualmente es la más indicada y usada en casos de fractura de 3 o 4 partes, debido a su resultado funcional más predecible, y no depender de la calidad ósea, fragmentación de las tuberosidades o presencia del manguito rotador (ver técnica quirúrgica en mi canal youtube).
Información para pacientes al momento de operarse
Normas de ayuno preoperatorio: No comidas sólidos 8 horas antes, no comidas livianas 6 horas antes, No beber líquidos 2 horas antes de la cirugía.
Evite fumar las 24 horas previas a la cirugía.
La herida quirúrgica (de 8-12 cms oblícua) se cierra con sutura intradérmica que se reabsorbe, y cuyos extremos deben retirarse en su primer control postoperatorio.
Se aplicarán vendajes resistentes al agua (parche opsite o tegaderm), pero la herida debe permanecer seca durante 14 días.
–Dolor: Para su manejo postoperatorio inmediato, se utiliza un bloqueo interescalénico, realizado por anestesista, o local, hecho por su cirujano. Si aparece dolor una vez que el bloqueo ha desaparecido, se deben tomar analgésicos/antiinflamatorios orales para controlarlo. Estos se le recetarán al momento del alta. En general, en el sitio quirúrgico habrá dolor, pero no debería ser excesivo.
-Sangrado: Puede haber alguna cantidad a través de los vendajes de curación, pero esto debería disminuir poco después de la operación.
Sangrado (hematoma)
Lesión nerviosa: hormigueo zona anterior del tórax y hombro / lesión del plexo braquial
Rigidez del hombro
Malestar residual
Mal-unión (consolidación en posición viciosa)
No unión (Pseudoartrosis)
Cuidado postoperatorio
Inmovilizador de hombro:
Saldrá de pabellón con un inmovilizador de hombro universal, o con cojín en rotación neutra, para ayudar a su descanso.
Por lo general, se usa por 4-6 semanas forzadamente en espacios públicos o abiertos, para proteger la fijación interna o reemplazo articular seleccionado, y permitir que sus partes blandas cicatricen.
Para evitar el desarrollo de rigidez del hombro, la faja del inmovilizador, se puede quitar 24 horas después de la cirugía. Sin embargo, es posible que desee usarlo por la noche mientras está en la cama.
* ver tutorial de colocación inmovilizador de hombro universal
* ver tutorial de colocación inmovilizador de hombro con cojín en rotación neutra
Herida y parche impermeable:
Las heridas deben mantenerse secas por 1o-14 días. Cumplido ese plazo, el vendaje y las telas de papel (micropore), serán removidos en consultas de la clínica.
Hielo local intermitente:
Uso de cold packs 10-15 mins 3-4 veces al día hasta su primera cita postoperatoria (y se recomienda seguir usando el primer mes postoperado).
Medicamentos analgésicos:
Será dado de alta con receta de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, incluso uno extra en caso de máximo dolor.
Vestimenta apropiada:
Use ropa abotonada y cómoda. Para vestirse, vista primero el lado operado. Para desvestirse, desvista primero el lado sano.
*ver tutorial de cómo vestir y desvestir su hombro operado
Aseo diario:
Idealmente, debiera tener otro cabestrillo simple para la ducha, y así mantener su codo en flexión. Luego, inclínese hacia delante y deje caer su brazo operado a modo de péndulo con el cabestrillo puesto. Esto permitirá realizar su aseo axilar y cara interna de brazo, sin necesidad de separarlo, evitando que duela el codo.
*ver tutorial de cómo lavar axila y cara interna de brazo en su hombro operado
Dormir:
Inicialmente semisentado, con una almohada detrás de su brazo operado para evitar que se apoye en la cama y genere dolor de su hombro operado.
Puede dormir sobre lado no operado si lo tolera, usando siempre un cojín entre brazo operado y tronco.
En ocasiones, puede dejarse una receta de somníferos, dado que puede ser inicialmente incómodo dormir en estas posiciones recomendadas.
* ver tutorial de cómo dormir con su hombro inmovilizado.
Uso de extremidad superior:
Puede usar su mano para tomar objetos o teclear inmediatamente, posicionando su teclado cerca de su tronco y en frente a su mano operada, pero siempre con el brazo cerca del tronco.
Según sea el caso, podrá sacarse el inmovilizador, por períodos cortos del día, para realizar flexo-extensión pasiva y activa del codo que se le enseñarán antes de ser dado de alta.
En caso de emergencia:
Al ser dado de alta, tendrá el número de teléfono de su tratante ante duda o emergencia.
Control postoperatorio:
Será revisado a los 14 días de su cirugía, junto a una enfermera en las consultas de la clínica.
El Dr Claudio Moraga le mostrará algunos ejercicios simples como parte de su rehabilitación inicial. Estos ejercicios deben realizarse en casa, y ayudarán a que su codo y muñeca se recuperen gradualmente, antes de que comience su kinesiterapia ambulatoria.
Volver a actividades funcionales:
Conducir, a las 4 semanas
Tareas ligeras, a las 6-8 semanas
Regreso al trabajo, generalmente 4 semanas (varía según la ocupación)
Levantamiento pesado, a las 12-16 semanas (varía según la ocupación y técnica quirúrgica realizada)
Actividad aérobica repetitiva/ deporte por encima de la cabeza, a las
16 semanas
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