ROTURA TENDÓN TRÍCEPS DISTAL

El tríceps braquial es un músculo ubicado en la parte posterior del brazo. Se compone de tres cabezas (larga, lateral y medial), que convergen en un tendón común que se inserta a distal, en el olécranon del cúbito (Fig 01). Este tendón permite la extensión del brazo en el codo, una función vital para muchas actividades cotidianas y deportivas, como empujar una puerta, levantarse de una silla o barras, levantar pesos, o hacer un lanzamiento (Fig 02a-b).

La rotura del tríceps distal es una lesión poco común pero significativa. Representa menos del 1% de todas las lesiones de tendones. Suele afectar principalmente a hombres de mediana edad y deportistas que realizan movimientos explosivos o levantan grandes pesos, aunque también, puede ocurrir en cualquier persona tras un traumatismo directo o un esfuerzo excesivo, a consecuencia de una contracción eccéntrica del tríceps (Fig 03). Su diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales para evitar discapacidades a largo plazo.

Síntomas de rotura tendón tríceps distal

La rotura del tríceps distal presenta una combinación de síntomas que facilitan su identificación:

Entre los síntomas frecuentes están:

Dolor agudo o pop en el codo: Aparece inmediatamente después del evento lesivo.
Dificultad para extender el brazo: Una limitación notable en la extensión activa del codo.
Hinchazón y hematoma: En la parte posterior del codo y el brazo (Fig 05).
Debilidad: Sensación de incapacidad para empujar objetos o realizar tareas que requieran extensión del codo.

Entre los signos clínicos están:

Defecto (“gap”) palpable: En casos completos, se puede sentir un espacio donde el tendón se ha desprendido.
Signo de la “gota” del tríceps: El músculo tríceps puede parecer desplazado hacia arriba debido a la retracción del tejido.
Deficiencia en la extensión activa: El paciente no puede realizar movimientos contra resistencia.

Causas y factores de riesgo

Las causas principales son:

Traumatismo directo: Un golpe fuerte en la parte posterior del brazo.
Sobreesfuerzo: Movimientos explosivos, como intentar levantar un objeto muy pesado de manera repentina.
Lesiones deportivas: Deportes como el levantamiento de pesas o el rugby, son actividades de alto riesgo.

Entre los factores de riesgo se incluyen:

Degeneración previa del tendón: Condiciones como la tendinopatía crónica (“tendinosis”) pueden debilitar el tendón.
El uso de esteroides anabólicos: Estos pueden debilitar los tendones, aumentando el riesgo de roturas (Fig 04).
Enfermedades sistémicas: Diabetes, hiperparatiroidismo, insuficiencia renal y otras enfermedades pueden afectar la calidad del tejido tendinoso.
Edad avanzada: Con el tiempo, los tendones pierden elasticidad y se vuelven más propensos a las lesiones.

Diagnóstico

El diagnóstico preciso de una rotura del tríceps distal requiere una combinación de evaluación clínica (historia y examen físico descritos) e imágenes diagnósticas.

Respecto a los estudios de imágenes:

Radiografía: Puede descartar fracturas asociadas, o detectar el signo de la mota (“flake”) en la radiografía lateral (Fig 06a).

Ultrasonido: Permite confirmar el desgarro, entre parcial y total, aunque es operador dependiente (Fig 06b).

Resonancia Magnética (RM): Es el más recomendado para confirmar la lesión, identificar su espesor, extensión y planificar el tratamiento (Fig 06c).

Tratamiento de rotura tendón tríceps distal

El tratamiento de la rotura del tríceps distal depende de la gravedad de la lesión, el nivel de actividad del paciente y sus objetivos funcionales. Se divide en dos grandes categorías: conservador y quirúrgico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR de ROTURA del TRICEPS DISTAL:
Este enfoque está indicado en casos como:
- Roturas parciales menores al 50% del espesor del tendón.
- Roturas de tríceps distal en la unión miotendínea.
- Pacientes con bajo nivel de actividad (ancianos) o contraindicaciones para la cirugía (comorbilidades).
Los pilares de este tratamiento son:
- Inmovilización: Se utiliza una valva de yeso o una férula de rango articulado, a 30º de flexión, por 3-4 semanas, para luego, gradualmente ir aumentando la flexión del codo (Fig 10).
- Analgésicos y/o antiinflamatorios: Los que pueden ayudar a manejar el dolor y la inflamación inicial.
- Rehabilitación: Una vez que se retira la inmovilización, se pueden iniciar ejercicios de rehabilitación para recuperar primero la movilidad, y luego, la fuerza del aparato extensor del codo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO de ROTURA del TRICEPS DISTAL:

Es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes activos que desean regresar a deportes o actividades físicas intensas.

Entre los factores importantes a considerar al momento de la cirugía, son la cronicidad de la rotura (aguda vs crónica), y la retracción tendínea. Definido esto, se puede planificar una reparación versus una reconstrucción tendínea.

REINSERCIÓN ABIERTA TENDÓN TRICEPS DISTAL:
Sus indicaciones principales son:
- Roturas de tríceps distal de menos de 4 semanas (agudas)
- Roturas de espesor completo del tendón.
- Roturas parciales de alto grado (> 50% espesor) con debilidad significativa y/o retracción tendínea.
- Falla al tratamiento conservador inicial.
- Roturas de tríceps distal de 4-6 semanas de evolución, con escasa retracción al estudio preoperatorio, o movilizables a su sitio de inserción en el intraoperatorio.
Existen varias técnicas descritas para reinsertar el tendón del tríceps distal al olecranon. La clásica técnica es la de túneles transóseos, mediante suturas de alta resistencia que se reinsertan a través de agujeros (Fig 07a-f). Las otras técnicas, utilizan sistemas de anclaje óseo en el olécranon para fijar el tendón desgarrado (Fig 08a-c). Cada una tiene sus ventajas y desventajas teóricas. El éxito depende en gran medida de la calidad del tejido tendinoso y del tiempo transcurrido desde la lesión.

RECONSTRUCCIÓN ABIERTA TENDÓN TRICEPS DISTAL:
Sus indicaciones principales son:
- Roturas de tríceps distal de espesor completo de más de 6 semanas.
- Roturas de tríceps distal de gran retracción al estudio preoperatorio, o irreductibles a su sitio de inserción en el intraoperatorio.
- Revisión de una reparación aguda fallida.
En estos casos, el uso de autoinjerto de semitendinoso (rodilla ipsi o contralateral) o aloinjerto (semitendinoso o aquiles), y el tipo de fijación (túneles transóseos, suturas de anclaje o tornillos), depende de varios factores como el costo, calidad del tendón y preferencias del cirujano (Fig 09a-b).

En ambos casos, la recuperación postoperatoria incluye:
- Inmovilización inicial: Para proteger la reparación (Fig 10).
- Rehabilitación progresiva: Comienza después de 2 a 4 semanas con ejercicios suaves de movilidad pasiva, luego activas.
- Regreso a actividades deportivas: Aproximadamente a los 4-6 meses, dependiendo de la evolución.