Fractura del húmero proximal
FRACTURA DEL HÚMERO PROXIMAL
El húmero proximal está compuesto de 4 partes, que corresponden con sus núcleos de osificación: cabeza, tuberosidad mayor (o troquiter), tuberosidad menor (o troquín), y la díafisis humeral (Fig 01). A su alrededor se insertan un grupo de músculos y tendones (del manguito rotador), que incidirán en su tipo y grado de desplazamiento (Fig 02 a-d).
Las fracturas de húmero proximal (FHP) son fracturas comunes de las extremidades superiores y corresponden alrededor del 5% de todas las fracturas. Son más comunes en pacientes de edad avanzada, la mayoría mujeres, y con mayor incidencia de osteoporosis, a consecuencia de caídas a nivel sobre un brazo extendido (Fig 03). Sin embargo, también puede darse en pacientes jóvenes, secundario a mecanismos de alta energía (accidentes automovilísticos o caída de altura).
Síntomas
– Dolor: en reposo y al intentar mover el hombro
– Movimiento muy reducido del hombro
– Aumento de volumen y equímosis: que puede bajar por el brazo y zona pectoral (Fig 04)
– Déficit neurológico: sensitivo o motor, alrededor del hombro o extremidad superior afectada, debido a lesiones en el plexo braquial, que podrían ocurrir hasta en un 20%.
Cerca de 3/4 partes de las FHP ocurren en mayores de 60 años, con mayor frecuencia
en mujeres que en hombres. Esto se asocia directamente a la baja calidad ósea (osteopenia u osteoporosis).
Así, a medida que la población aumenta la edad y la esperanza de vida, la frecuencia de estos las lesiones van en aumento.
Por lo tanto, estas fracturas por fragilidad, que ocurren en mecanismos de baja energía, son un marcador centinela de hueso de mala calidad y de un deterioro del estado general de salud.
– Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere una tomografía computarizada (TC) con reconstrucción 3D, para evaluar detalladamente el grado de desplazamiento, impactación, conminución (multifragmentos), y compromiso de otras zonas del húmero proximal (cabeza humeral y calcar posteromedial), para decidir su manejo definitivo, y de ser necesaria, planificar una cirugía (Fig 06 a-e).
Tratamiento
En general, depende de la edad del paciente, su calidad ósea, y del tipo de fractura.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Está indicado en pacientes de baja demanda física, y en fracturas de tipo no desplazadas.
– Inmovilizador de hombro:
Con un cabestrillo simple o inmovilizador de hombro (universal, o idealmente, con cojin abductor), por 4-6 semanas.
– Analgesia y/o antiinflamatorios no esteroidales:
Para lograr buena analgesia, se usan medicamentos y hielo local intermitente, más somníferos (principalmente el primer mes).
– Medidas generales:
Reposo relativo al inicio, dormir semisentado con una almohada detrás del brazo, uso de ropa abotonada y cómoda para vestir, y la modificación estricta de la actividad bajo el nivel del hombro el primer mes.
Requiere de un control radiográfico seriado para descartar desplazamiento en las primeras semanas de evolución. Luego de ello, se realiza una rehabilitación kinesiológica para recuperar el rango de movilidad afectado.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado en pacientes con fracturas de tipo anguladas y/o desplazadas. Sin embargo, hay diferentes opciones, cuya elección se basa en variables como la edad del paciente, su calidad ósea, y la experiencia del cirujano:
REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA:
Indicada principalmente en pacientes niños o adolescentes (con cartílago de crecimiento abierto), con un rasgo de fractura (cuello o troquiter).
Mediante una técnica con mínima o ninguna incisión, se colocan agujas metálicas (Kirschner) a través del rasgo de fractura, lo que permite fijar la reducción lograda, para luego ser retiradas alrededor de las 6 semanas (Fig 08 a-c).
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA (RAFI):
Indicada en pacientes adultos, con fracturas desplazadas en 2 a 4 partes.Su objetivo es restaurar la anatomía del húmero proximal lo más normal posible, por lo tanto, mejorar la sensación de estabilidad y el retorno de la función del hombro es más precoz que en la opción conservadora.
Dentro de esta opción, hay dos principales subtécnicas quirúrgicas:
- PLACA BLOQUEADA Y TORNILLOS:
A través de una incisión abierta (abordaje deltopectoral), se identifican los focos de fractura, reducen directamente, y fijan transitoriamente con agujas Kirschner. Una vez certificados los correctos parámetros radiológicos mediante una radioscopía intraoperatoria, se procede a la fijación definitiva con placa (bloqueada) y tornillos.
En ocasiones, debido a la mala calidad ósea, y su potencial insuficiencia mecánica, o en fracturas anguladas en varo, debe hacerse un aporte de hueso, el que puede ser obtenido del mismo paciente (autoinjerto), o de una fuente externa (aloinjerto, chips o sustitutos óseos) (Fig 09 a-h).
- CLAVO ENDOMEDULAR CORTO:
A través de una incisión abierta (abordaje superolateral), se exponen los tendones del manguito rotador, y luego pasa una guía metálica, que dirigida bajo radioscopía, reduce indirectamente la fractura del cuello humeral, y luego fija, mediante tornillos a la diáfisis y cabeza humeral (Fig 10 a-j).
Esta técnica permite prescindir de aporte óseo, y está principalmente indicada en fracturas anguladas en varo. (ver técnica quirúrgica en mi canal youtube)
REEMPLAZO ARTICULAR (PRÓTESIS):
Indicada en pacientes adultos, con fracturas desplazadas en 3 a 4 partes, mala calidad ósea, y conminución de las tuberosidades o cabeza humeral (que hacen imposible su reducción y fijación abierta).
Su objetivo es remedar la anatomía del húmero mediante un elemento metálico con vástago que reemplaza la cabeza humeral (prótesis parcial), y la glenoide (prótesis total reversa).
Dentro de esta opción, hay dos principales subtécnicas quirúrgicas:
- PRÓTESIS PARCIAL:
A través de una incisión abierta (abordaje deltopectoral), se identifican los focos de fractura, y expone el canal endomedular del húmero para colocar el vástago protésico de diámetro correcto. Luego, se fija con cemento ortopédico (o tornillos), a una altura que permita el cierre de ambas tuberosidades (mayor y menor) alrededor de una cabeza protésica en el lado humeral de tamaño similar a la del paciente (Fig 11 a-f).
Su indicación hoy en día es muy acotada, siendo ideal en pacientes con una luxofractura impactada de la cabeza humeral, adultos mayores, de buena calidad ósea, o en aquellos con fracturas complejas, pero con tuberosidades no multifragmentaria (o conminuta), y tendones del manguito rotador intacto.
- PRÓTESIS TOTAL REVERSA:
A través de una incisión abierta (abordaje deltopectoral), se identifican los focos de fractura, y expone el canal endomedular del húmero para colocar el vástago protésico de diámetro correcto. Luego, se fija con cemento ortopédico (o tornillos), a una altura que permita el cierre de ambas tuberosidades (mayor y menor) alrededor de una cabeza protésica, que en este modelo, va en el lado glenoídeo (Fig 12 a-j).
Actualmente es la más indicada y usada en casos de fractura de 3 o 4 partes, debido a su resultado funcional más predecible, y no depender de la calidad ósea, fragmentación de las tuberosidades o presencia del manguito rotador.
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