Fractura olecranon

El olecranon es el extremo proximal de la ulna, o cúbito, que cubre el húmero distal creando una bisagra para el movimiento del codo. Corresponde a la porción articular de la ulna proximal, y que junto a la coronoide, forman la escotadura semilunar (o sigmoídea mayor), que articula con el húmero distal para permitir la flexión y extensión del codo (Fig 01 a-b). En su porción más proximal, se inserta el tendón del tríceps distal que permite la extensión activa y contra resistencia del codo

Las fracturas del olecranon son una lesión relativamente común en adultos, como resultado de un golpe directo, debido a su ubicación subcutánea en el codo. Su espectro de lesión va desde las fracturas no desplazadas simples, a aquellas más complejas multifragmentarias (o conminutas), expuestas, o en el contexto de una luxación del codo (Fig 02 a-b).

Síntomas

Los síntomas y signos habituales en una fractura de olecranon son:

– Dolor al más mínimo movimiento del codo y a su palpación (Fig 03a).

– Aumento de volumen después de una caída sobre el codo.

– Deformidad evidente con un gap palpable en la cara posterior del codo.

– Incapacidad de extender activamente el codo contra gravedad (síntoma categórico)

– Equímosis (“moretón”) de la cara posterior del codo (horas o días después del accidente)(Fig 03b).

– Hormigueo del dedo meñique o anular (transitorio la mayoría de las veces).

Causas y factores de riesgo

Estas fracturas ocurren como resultado de uno de estos cuatro mecanismos:

– Golpe directo (o caída) sobre el codo

– Caída sobre la mano estirada y codo flectado

– Por avulsión, o arrancamiento, del tríceps distal

– Por stress, o sobrecarga repetida, como en atletas lanzadores o gimnastas

Diagnóstico

La sospecha es siempre clínica ante uno de los mecanismos de lesión, y examen físico, ya descritos.

El diagnóstico se confirma con:

– Un set de radiografías anteroposterior (AP) y lateral del codo, las que son suficiente para determinar el patrón de fractura, y permiten descartar otras fracturas asociadas como la coronoide, cúpula radial o luxación asociada (luxofracturas Monteggia, transolecraneana, transulnar basal coronoide) (Fig 04 a-b).

– Ante la presencia de alguna de estas lesiones, o en fracturas multifragmentarias del olecranon, se debe complementa con una tomografía computada (TAC) con reconstrucción 3D, que permite una detallada evaluación y una mejor planificación preoperatoria (Fig 05 a-b).

Tratamiento

Una vez confirmado su diagnóstico clínico y por imágenes, las fracturas se dividirán en no desplazadas o desplazadas.

Debido a la tracción sin resistencia del músculo del tríceps, hacia proximal, estas fracturas suelen ser desplazadas y requerir de tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Se reserva en fracturas no desplazadas, o pacientes de edad avanzada y con comorbilidades que contraindiquen, o hagan muy riesgosa, una cirugía.

Se deja con una inmovilización con yeso o férula braquiopalmar en semiflexión, la que secuencialmente se va cambiando y aumentando la flexión, por 4-6 semanas, seguidos de ejercicios de rango de movilidad progresivos, evitando la extensión activa o flexión máxima del codo (Fig 06).

Esa opción de tratamiento requiere de un monitoreo radiográfico seriado para asegurar que la fractura no se desplace y que consolide.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Su indicación principal es en fracturas desplazadas del olecranon, con conminución (múltiples fragmentos de fractura), cuando el rasgo de fractura sale distal a la escotadura semilunar, y cuando ocurren en el contexto de una luxofractura (Fig 07 a-c).

Aunque existen numerosas técnicas descritas de reducción abierta y fijación interna (RAFI), las principales dos son: el cerclaje tipo banda de tensión (obenque), o la placa con tornillos.

CERCLAJE TIPO BANDA DE TENSIÓN (OBENQUE):
Esta técnica convierte la fuerza de tensión del tríceps en fuerzas compresivas en la superficie articular. La fijación de la fractura se realiza mediante un sistema de agujas metálicas (de Kirchner, o K) y alambre (con o sin suturas de alta resistencia) que queda en la cara dorsal del olecranon.

Está indicado principalmente en fracturas transversas, desplazadas, sin conminución (con dos fragmentos principales de fractura), debido que al comprimir con el alambre puede haber un colapso de la superficie articular (Fig 08 a-g).

PLACA CON TORNILLOS:
Está indicada en toda fractura olecranon de patrón inestable, con conminución (múltiples fragmentos de fractura), una línea de fractura que salga distal a la escotadura semilunar, y en contexto de una luxofractura.

Existen diferentes tipos de placas, dividiéndolas en aquellas anatómicas de olecranon y las no anatómicas. También son colocadas en la cara dorsal del olecranon, y la elección del tipo de implante se basa en el tipo de fractura, y experiencia de su cirujano tratante (Fig 09 a-h).

* ver técnica quirúrgica desde mi canal Youtube

Cualquiera sea el tipo de fijación interna usada, es importante asegurar que el paciente salga de pabellón con un arco de movilidad estable y una reducción congruente de su codo.

La tasa de consolidación de estas fracturas es muy alta (99%), e la gran mayoría se reprtan buenos y excelentes resultados funcionales.

Es importante advertir que puede haber una pérdida de la extensión final del codo de unos 10°-15°, la que generalmente no es clínicamente significativa, y que con este tipo de fijación interna dado la ubicación subcutánea del olecranon proximal, lo que puede irritar las partes blandas vecinas, generando dolor al flectar o apoyar directamente el codo contra una superficie, obligando en ocasiones a requerir de una segunda intervención para retiro del material de osteosíntesis (50% en pacientes con cerclaje y 25% con placa y tornillos).