Luxación hombro
LUXACION HOMBRO
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y, por ello, requiere de estructuras para estabilizarlo al moverlo. Desafortunadamente, estas estructuras pueden lesionarse y pueden producir una inestabilidad del hombro.
La glenoide es una cavidad plana y, por ende, inestable (Fig 01 a). Para aumentar su profundidad, existe un borde de fibrocartílago en su periferia, llamado labrum (Fig 01 b). Esto ayuda en cierta estabilidad, pero se refuerza aún más con la ayuda de una cápsula (que la rodea como una bolsa hermética). Esta se une al labrum y ayuda a contener el la cabeza del húmero en su cavidad. Además, también hay refuerzos de tejido dentro de la cápsula que forman ligamentos (glenohumerales), los que también contribuyen en su estabilidad. Finalmente, los músculos que rodean el hombro, llamados manguito rotador (MR), proporcionan un rol estabilizador dinámico secundario. Por lo tanto, cualquier lesión de la cápsula o del labrum (estabilizadores primarios) puede provocar inestabilidad del hombro.
La inestabilidad del hombro es en el 95% de los casos hacia anterior y hacia abajo (luxación anteroinferior) (Fig 02 a), en el 4% es hacia posterior (Fig 02 b), y el resto son luxaciones inferiores puras, o multidireccionales. Cuando la cabeza del húmero se luxa, rompe lo que está en su camino: desgarra el labrum, estira o desinserta el ligamento y la cápsula, y a veces, rompe un fragmento de hueso o cartílago. También puede dañar partes blandas como los tendones del MR y los nervios. Esto se repite en cada episodio, y puede ir empeorando la lesión inicial, por lo tanto, la inestabilidad no es sencilla.
Existen diversas clasificaciones de la inestabilidad del hombro, siendo lo más común dividirlas en aquellas traumáticas (por ejemplo, después de un accidente deportivo) o atraumáticas (sin trauma alguno).
Por otra parte, también se pueden clasificar según cuál sea la estructura afectada. Así se describen diferentes lesiones del labrum desgarrado (Perthes, Bankart, ALPSA, Bankart óseo), de la cabeza humeral (lesión de Hill Sachs no enganchante, “on track”, o lesiones enganchantes, “off track”), o de los ligamentos (HAGL).
Por lo tanto, las inestabilidad del hombro conduce a una gran variedad de complicaciones físicas y psicológicas, que incluyen dolor, deterioro funcional, limitaciones de la vida diaria y deportiva. De no tratarse, esta patología puede ser responsable de una artrosis del hombro (“artropatía por inestabilidad”). Por lo tanto, no es aceptable luxarse el hombro repetidamente
Síntomas
– Subluxación: ocurre cuando un hombro se descoapta parcialmente, y luego se reduce espontáneamente. Esto puede resultar en un chasquido doloroso o indoloro.
– Luxación: el hombro se descoapta por completo y permanece fuera de su lugar durante un período de tiempo. Esto resulta en dolor, el que puede disminuir después de múltiples recurrencias.
– Aprehensión: es el temor que ocurre cuando el hombro está a punto de luxarse. Esto hace que el hombro se mueva en un rango más limitado.
– Dolor: luego de una subluxación o luxación del hombro. Una inestabilidad leve puede exagerar el movimiento de la cabeza humeral respecto a la glenoide, lo que puede producir dolor por pinzamiento.
– Debilidad: puede ocurrir después de luxaciones recurrentes, lo que hace ineficiente la musculatura que rodea al hombro. Sin embargo, también puede ocurrir en desgarros del MR asociados a una inestabilidad del hombro, lo que es más frecuente en pacientes mayores de 40 años.
– Lesión nerviosa: se presenta con mayor frecuencia en algunas luxaciones, como en accidentes de alta energía, o cuando el hombro ha estado luxado por mucho tiempo antes de ser reducido. También son causa de dolor, tipo neuropático, o de debilidad de los músculos que inervan, siendo el nervio axilar el más comúnmente afectado.
– Rigidez: ocurre en etapas avanzadas de una inestabilidad, en que la superficie del cartílago articular de la glenoide o la cabeza humeral sufren un cambio degenerativo irreversible (artrosis). Esto se conoce como artropatía por inestabilidad.
– Deportes de contacto
– Deportes o actividades repetitivos “overhead” (natación, gimnasia).
– Caer sobre una mano extendida que se fuerza hacia arriba y hacia afuera
– Edad de la primera luxación (a menor edad, mayor probabilidad que recurra)
– Hiperlaxitud
– Orientación anormal (versión) de la glenoide
– Trastornos del colágeno (por ejemplo, síndrome de Ehlers-Danlos)
Su diagnóstico se realiza clínicamente tras una anamnesis y examen físico dirigidos.
Sin embargo, las imágenes confirman el tipo de lesión en el hombro, y su severidad, que predisponga a una recurrencia. También es útil a la hora de planificar un tratamiento quirúrgico.
– Radiografías: permite confirmar lesión ósea en la cabeza humeral (Hill Sachs) o la glenoide (Bankart óseo) (Fig 03 a).
– Resonancia Magnética (RM): informa de la integridad de los tejidos capsulo-labrales (Fig 03 b).
– Artrografía por RM: se utiliza con mayor frecuencia en pacientes con inestabilidad atraumática, o en contexto de Hiperlaxitud. Justo antes de realizar la RM, se inyecta medio de contraste dentro del hombro para resaltar las lesiones de los tejidos blandos.
– Tomografía computarizada (TC): muy útil en casos de inestabilidad con lesiones óseas asociadas (Fig 03 c).
– Artrografía por TC: de gran utilidad en inestabilidad con lesiones de tejidos blandos asociadas a lesiones óseas.
Tratamiento
Hay varios tratamientos disponibles para la inestabilidad recurrente. Su indicación dependerá de factores como la edad, causa, número de recurrencias, tipo de deporte, hallazgos en las imágenes. Las opciones incluyen:
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Indicado principalmente en un primer episodio de luxación, inestabilidades (luxaciones recidivantes) atraumáticas, o pacientes de baja demanda física.
– Inmovilizador de hombro:
Con un cabestrillo simple o inmovilizador de hombro, por 1-2 semanas.
– Analgesia y/o antiinflamatorios no esteroidales:
Para lograr buena analgesia (principalmente la primera semana).
– Medidas generales:
Reposo relativo al inicio, y la modificación estricta de la actividad bajo el nivel del hombro la primera semana.
– Fisio/Kinesiterapia:
Los ejercicios van enfocados en mejorar la estabilidad de la escápula, la fuerza de core y del MR, permitiendo optimizar los músculos que ayudan a la estabilidad secundaria del hombro (Fig KNT resumen).
*Ver pauta de ejercicios de fortalecimiento en mi canal youtube
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
La cirugía de estabilización del hombro, se indica cuando ha fallado la fisio/kinesiterapia, cuando la frecuencia de las luxaciones o la aprehensión generada son incompatibles con la vida cotidiana (por ejemplo, luxarse mientras duerme), o con la práctica deportiva, o en pacientes muy activos en que la lesión de los estabilizadores primarios del hombro (labrum, ligamentos, hueso) es muy significativa para ser tratada en forma conservadora.
Las opciones quirúrgicas se dividen principalmente en dos, la técnica de estabilización anatómica o la de reconstrucción ósea. La elección entre estas dos técnicas se basa en variables como la masa ósea, la edad del paciente, principalmente el tipo de deporte, y la experiencia del cirujano.
ESTABILIZACIÓN ARTROSCÓPICA:
– CIRUGÍA BANKART ARTROSCÓPICA:
Está principalmente indicada en aquellos pacientes sin defecto óseo.
Mediante técnica artroscópica, de 2 a 3 incisiones pequeñas (Fig 04 a), se reinsertan las estructuras capsulo-labrales desgarradas hacia el reborde glenoídeo (Fig 04 b), a través de dos o tres elementos de fijación reabsorbibles llamados “anclas”, los que se impactan en el reborde óseo de la glenoide, y que en su interior contienen suturas que reinsertan el labrum, y tensan la cápsula y ligamentos desgarrados (Fig 04 c).
* Ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube.
– CIRUGÍA REMPLISSAGE + BANKART ARTROSCÓPICO:
Está principalmente indicada en aquellos pacientes con defecto óseo subcrítico en la glenoide (<10%) o en lesiones de Hill Sachs enganchante (“off-track”) en el estudio preoperatorio o al momento de la artroscopía diagnóstica, ambas situaciones en deportistas de NO contacto y/o colisión.
Se realiza el mismo procedimiento de Bankart artroscópico, y mediante una o dos anclas metálicas colocadas en la misma lesión de Hill-Sachs mediante un portal posterolateral accesorio, se adosa el tendon Infraespinoso y cápsula posterosuperior del hombro, con el objetivo de “rellenar” este defecto óseo.
* Ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube.
En el postoperatorio, ambas técnicas exigen el uso de un inmovilizador del hombro por al menos 4-6 semanas.
ESTABILIZACIÓN ABIERTA:
– SIN RECONSTRUCCIÓN ÓSEA (“BANKART ABIERTO”):
Está indicada en casos muy seleccionados como un deportista de contacto o colisión, sin defecto óseo alguno en su estudio preoperatorio.
Consiste al igual que su homólogo artroscópico, en reinsertar las estructuras capsulo-labrales desgarradas hacia el reborde glenoídeo, a través “anclas” o túneles transóseos a cielo abierto.
Hoy en día su recomendación es muy inhabitual
– CON RECONSTRUCCIÓN ÓSEA (“LATARJET ABIERTO”):
Esta técnica está indicada en casos de lesión ósea significativa de la cabeza humeral, de la glenoide o ambos (lesión bipolar), o en deportistas de colisión o contacto con defectos óseos incluso menores. Su objetivo es reconstruir la lesión ósea causada por la inestabilidad.
La más indicada, y de mayor experiencia por el suscrito, es la cirugía de Latarjet. Esta se realiza transfiriendo un fragmento óseo de su escápula, llamado coracoide, hacia la glenoide anterior, y se estabiliza con dos tornillos, con el objetivo de aumentar la superficie articular de la glenoide e impedir el enganche de la cabeza del húmero, y por ende, de luxarse (Fig 05 a-e). Su postoperatorio es menos exigente en el uso y tiempo del inmovilizador de hombro que las técnicas artroscópicas.
* Ver la técnica quirúrgica de mi canal youtube.
Sin embargo, se debe aclarar que también pueden ser planteadas otras cirugías, como la de Eden- Hybinette (reconstrucción con cresta ilíaca autóloga), o la reconstrucción con aloinjerto de tibia distal (todas ellas enfocadas en el lado glenoídeo del hombro).
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