Lesión SLAP
LESION SLAP
El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y, requiere de estructuras complejas para estabilizarlo durante el movimiento. Desafortunadamente, estas estructuras están propensas a lesionarse y esto influir en su estabilidad.
La glenoide es una cavidad muy plana y, por ende, inestable. Para aumentar su profundidad, tiene un borde de fibrocartílago en su periferia, llamado labrum (Fig 01). Esto ayuda en la estabilidad, pero se refuerza aún más con la ayuda de una cápsula (que es como una bolsa hermética la rodea). Esta se une al labrum y ayuda a contener el la cabeza del húmero (o bola) en su cavidad. Además, dentro de la cápsula hay refuerzos que forman los ligamentos (glenohumerales), los que también contribuyen a su estabilidad. Finalmente, los tendones del manguito rotador (MR) que rodean el hombro proporcionan un rol estabilizador secundario. Por lo tanto, cualquier lesión de la cápsula o del labrum (estabilizadores primarios) puede provocar inestabilidad del hombro.
Si un hombro se luxa en cualquier dirección, puede producirse una desinserción del labrum, o desgarro, desde el reborde óseo de la glenoide. Si el desgarro ocurre en la parte superior de la glenoide, se denomina lesión SLAP (Superior Labrum Anterior Posterior). Por otra parte, como la cabeza larga (CL) del bíceps se fusiona con el labrum en su parte superior, cualquier tracción súbita o movimiento rotatorio repetitivo del hombro (como en el lanzador o trabajador sobre nivel de la cabeza), puede resultar en una lesión SLAP (Fig 02).
Clásicamente, las lesiones SLAP han sido clasificado en cuatro tipos (clasificación Snyder), a la que se han ido agregando otros seis tipos más según su extensión. Además, pueden presentarse asociado a una variedad de lesiones del resto del labrum (Perthes, Bankart, Bankart óseo, ALPSA).
Síntomas
– Dolor: En un deportista lanzador, el dolor puede ocurrir en forma aguda, o insidiosa, y se evoca en el gesto de lanzamiento. Esto se debe a que una lesión del labrum (SLAP) puede llevar a una inestabilidad del hombro. Una inestabilidad leve puede exagerar el movimiento de la cabeza humeral respecto a la glenoide, lo que puede producir dolor por pinzamiento.
– Subluxación: ocurre cuando un hombro se descoapta parcialmente, y luego se reduce espontáneamente. Esto puede resultar en un chasquido doloroso o indoloro.
– Luxación: ocurre cuando el hombro se descoapta por completo y permanece fuera de su lugar por un período de tiempo. Esto genera dolor, el que puede disminuir después de múltiples recurrencias.
– Aprehensión: es el temor que ocurre cuando el hombro está a punto de luxarse. Esto hace que el hombro se mueva en un rango más limitado.
– Debilidad: en actividades por sobre la cabeza. En un lanzador, se traduce en menor fuerza o velocidad al lanzamiento
– Sensación de brazo muerto.
Existen numerosas causas y factores de riesgo para las lesiones del labrum, pero los más comunes incluyen los deportes o actividades repetitivos sobre la cabeza, y deportes de contacto o colisión.
– Resonancia magnética (RM): Es muy útil en la confirmación de su diagnóstico. Sin embargo, se reporta un porcentaje de resultados falsamente normales (falsos negativos) (Fig 03 a).
– Artro-RM: Es el más exacto para determinar la integridad del labrum. Justo antes de que se realice la RM, se inyecta medio de contraste en el hombro que resalta cualquier desgarro del labrum (Fig 03 b).
Tratamiento
Hay varias alternativas disponibles para la lesión de SLAP. Sin embargo, los factores más importantes al momento de indicar un tratamiento específico, se basan en el tipo de lesión, edad y expectativa deportiva (o laboral) del paciente.
Las opciones incluyen:
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
– Fisio/Kinesiterapia:
Los ejercicios para mejorar la estabilidad de la escápula, la fuerza de core y del MR, permiten optimizar la estabilidad secundaria del hombro. Es una buena indicación en el manejo inicial de la mayoría de lesiones de SLAP.
– Infiltración corticoides:
Si la cabeza larga del bíceps, y/o su vaina que lo rodea (tenosinovitis), se inflaman después de una lesión SLAP, una infiltración alrededor del bíceps bajo ecografía puede resultar útil para iniciar una rehabilitación con menos dolor. Sin embargo, su efecto es transitorio y variable en el tiempo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Cuando las alternativas de tratamiento conservador han fallado, se recomienda el tratamiento quirúrgico.
Las dos alternativas quirúrgicas recomendadas son: la reparación del labrum superior, y la tenodesis del bíceps (desarrollado en un capítulo previo).
La decisión entre ambas técnicas es compleja, y requerirá discutirlas detalladamente con cada paciente :
REPARACIÓN SLAP ARTROSCÓPICA:
Se recomienda principalmente en pacientes jóvenes (menores de 35 años), con una lesión de SLAP aguda.
Mediante esta técnica, se realiza una reinserción el labrum desgarrado hacia el reborde glenoídeo superior. Con ello, se logra la estabilidad del labrum y la CL del bíceps, y por ende el dolor o la sensación de inestabilidad en actividades sobre la cabeza.
A través de 2 o 3 incisiones pequeñas (Fig 04 a,b), se utilizan sistemas de anclaje (o “anclas”, de suturas o PEEK) que contienen en su interior suturas, y se fijan al reborde óseo de la glenoide superior para reinsertar el labrum roto (Fig 05 a-e).
TENODESIS BÍCEPS:
Se recomienda en pacientes que ha fallado una reparación de SLAP artroscópica previa, o en pacientes con lesión de SLAP sobre los 35-40 años de edad.
En este procedimiento, la CL del bíceps se cambia de fijación al húmero justo por fuera de la articulación del hombro (corredera bicipital) en su parte superior (suprapectoral) (Fig 06 a-d) (ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube), o en la parte inferior, bajo el tendón del pectoral mayor (o subpectoral) (Fig 07 a-c), mediante sistemas de fijación como una sutura de anclaje (ancla), tornillo o túneles transóseos (ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube).
Por lo tanto, elimina la fuente de dolor al interior de la articulación, y se puede evitar un empeoramiento del bíceps, especialmente durante los movimientos de torsión del hombro y brazo.
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