Síndrome túnel cubital – Liberación quirúrgica
SINDROME TUNEL CUBITAL -
LIBERACION QUIRURGICA
La liberación quirúrgica del nervio cubital está indicada cuando las alternativas de tratamiento conservadoras han fallado, o cuando el grado de atrapamiento es tal, que ha ocasionado debilidad o atrofia muscular (clínica y/o electrofisiológica).
Existen diferentes técnicas para descomprimir (o “liberar”) el nervio cubital alrededor del codo, dividiéndolos en aquellas en que simplemente se libera y deja en su sitio (“liberación in situ”), y aquellas en que se transpone a un sitio enfrente de la epitróclea (“transposición anterior”).
Cada una de estas técnicas, tiene ventajas y desventajas que deben ser discutidas con su médico tratante.
En general, es muy importante destacar que los nervios se recuperan lentamente, y puede tomar mucho tiempo saber qué tan bien quedará un nervio después de la cirugía. Pero en general, los resultados son excelentes a buenos para los casos de compresión leve a moderada. En aquéllos en que está severamente comprimido, o hay atrofia muscular, el nervio podría no volver a la normalidad, y algunos síntomas pueden persistir aún después de la cirugía.
LIBERACIÓN IN SITU NERVIO ULNAR:
Indicada principalmente cuando la compresión es leve o moderada, y el nervio no se luxa a anterior cuando el codo se flecta.
Mediante una incisión posteromedial del codo de 4-6 cms, el “techo” del túnel cubital (ligamento de Osborne) se corta y divide (Fig 11 a-d). Esto aumenta el tamaño del túnel y disminuye la presión sobre el nervio. Luego de la cirugía, el ligamento empieza a cicatrizar a lo largo de la división, dando más espacio para que el nervio cubital se deslice.
TRASPOSICIÓN ANTERIOR NERVIO ULNAR:
Indicada en casos moderados o severos, luxación sintomática del nervio, o ante la falla de una cirugía de liberación in situ.
Mediante una incisión posteromedial del codo de 10-14 cms, se libera ampliamente el nervio cubital de proximal a distal, y mueve desde atrás de la epitróclea, a un sitio por delante, evitando que quede comprimido por el túnel cubital, o en algún otro sitio proximal o distal a él, o por el reborde óseo de la epitróclea al flectar el codo.
El nervio puede transponerse en tres posiciones:
– Transposición subcutánea del nervio cubital:
El nervio ulnar queda debajo de la piel y la grasa pero delante de la masa muscular flexo-pronadora (Fig 12 a-d). Es la técnica quirúrgica más recomendada actualmente.
*Ver técnica quirúrgica en mi canal youtube
– Transposición intermuscular del nervio cubital:
El nervio ulnar queda dentro de la masa muscular flexo-pronadora.
– Transposición submuscular del nervio cubital:
El nervio ulnar queda debajo de la masa muscular flexo-pronadora.
Información para pacientes al momento de operarse
Normas de ayuno preoperatorio: No comidas sólidos 8 horas antes, no comidas livianas 6 horas antes, No beber líquidos 2 horas antes de la cirugía.
Evite fumar las 24 horas previas a la cirugía.
En la ambas técnicas, la incisión quirúrgica es de unos 6-8 cms y 10-12 cms respectivamente, en la cara medial o posteromedial del codo, y se cierra con suturas que deben retirarse en su primer control postoperatorio.
Se aplicarán vendajes resistentes al agua (parche opsite o tegaderm), pero la herida debe permanecer seca durante 10 días.
Durante las primeras 24 horas después de la operación, es posible que se deje el brazo en extensión para descansar la herida operatoria. Luego, se colocará en un cabestrillo durante el día, y se dejará con una férula o valva de yeso en extensión removible por la noche, para mantener su rango de movilidad.
–Dolor: para su manejo postoperatorio inmediato se utiliza un bloqueo infraclavicular, realizado por anestesista, o local, hecho por su cirujano. Si aparece dolor una vez que el bloqueo ha desaparecido, se deben tomar analgésicos/antiinflamatorios orales para controlarlo. Estos se le recetarán al momento del alta. En general, en el sitio quirúrgico habrá dolor, pero no debería ser excesivo.
-Sangrado: Puede haber alguna cantidad a través de los vendajes de curación, pero esto debería disminuir poco después de la operación.
Hematoma
Hormigueo residual (local y/o dedos)
Malestar residual local
Cuidado postoperatorio
Cabestrillo de mano y férula nocturna:
Saldrá de pabellón con un cabestrillo, para ayudar a descansar el codo durante el día y movilizarse en espacios públicos, y se usará una férula estática en extensión o una toalla de cuerpo, envuelta en una venda elástica no compresiva, por la noche (removible), para evitar la flexión del codo. Por lo general, se usan durante las primeras 2-4 semanas postoperatorias.
*ver tutorial de colocación de un cabestrillo simple
Herida y parche impermeable:
Las heridas deben mantenerse secas durante 10 días. A los diez días, el vendaje y las telas de papel (micropore), serán removidos en consultas de la clínica.
Hielo local intermitente:
Uso de cold packs 10-15 mins 3-4 veces al día hasta su primera cita postoperatoria (y se recomienda seguir usando el primer mes postoperado).
Medicamentos analgésicos:
Será dado de alta con receta de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, incluso uno extra en caso de máximo dolor.
Vestimenta apropiada:
Use ropa abotonada y cómoda. Para vestirse, vista primero el lado operado. Para desvestirse, desvista primero el lado sano.
*ver tutorial de cómo vestir y desvestir su codo operado
Aseo diario:
Suelte del cabestrillo, inclínese hacia delante y deje caer su brazo operado a modo de péndulo. Esto permitirá realizar su aseo axilar y cara interna de brazo, sin necesidad de separarlo, evitando que duela el codo.
*ver tutorial de cómo lavar axila y cara interna de brazo en su codo operado
Dormir:
Inicialmente, con una almohada debajo de su brazo y antebrazo operado, idealmente de una altura sobre el nivel del corazón, para evitar girarse sobre el codo y generar dolor, y mejorar el retorno venoso de la extremidad y edema vespertino de la mano.
En ocasiones, puede dejarse una receta de somníferos, dado que puede ser inicialmente incómodo dormir en estas posiciones recomendadas.
*ver tutorial de cómo dormir con su codo operado
Uso de extremidad superior:
Puede usar su mano para tomar objetos o teclear inmediatamente, posicionando su teclado cerca de su tronco y en frente a su mano operada.
Puede sacarse el cabestrillo, por períodos largos del día, para realizar flexo-extensión pasiva y activa del codo que se le enseñarán antes de ser dado de alta.
En caso de emergencia:
Al ser dado de alta, tendrá el número de teléfono de su tratante ante duda o emergencia.
Control postoperatorio:
Será revisado a los 10 días de su cirugía, junto a una enfermera en las consultas de la clínica.
El Dr Claudio Moraga le mostrará algunos ejercicios simples como parte de su rehabilitación inicial. Estos ejercicios deben realizarse en casa, y ayudarán a que su codo, muñeca y mano, se recuperen gradualmente, antes de que comience una kinesiterapia ambulatoria (en la mayoría de los casos no es indispensable).
Volver a actividades funcionales:
Conducir, a las 3-4 semanas
Tareas ligeras, a las 3 semanas
Regreso al trabajo, generalmente a las 2 semanas (varía según la ocupación)
Levantamiento liviano, 2 meses
Levantamiento pesado, 3 meses
Actividad aérobica repetitiva, a los 2 meses
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