Luxación acromioclavicular (AC)
LUXACION ACROMIOCLAVICULAR (AC)
La clavícula es un hueso que se extiende entre el hombro y el esternón. Su parte lateral se une al hueso llamado acromion (porción superolateral de la escápula), formando la articulación acromioclavicular (A-C).
Para estabilizar la A-C, existe una disposición compleja de ligamentos. Estos se dividen en dos grupos: los ligamentos acromioclaviculares (A-C) y los coracoclaviculares (C-C) (Fig 01). Cuando estos ligamentos se rompen totalmente, puede ocurrir una luxación AC.
Hay diferentes tipos de lesión A-C, que según la gravedad se clasifican desde el Grado I hasta el Grado VI. Cuanto mayor es el grado de lesión, más prominente se vuelve la clavícula luxada. Los grados I a II (o esguince A-C)(Fig 02), son de tratamiento conservador, mientras que en los grados IV a VI (o luxación A-C)(Fig 03 y 04), se recomienda cirugía. Las lesiones de grado III (también luxación A-C), son generalmente no quirúrgicas; sin embargo, la decisión va a depender de las expectativas, tipo de deporte y nivel competitivo del paciente.
Síntomas
Varían según el grado de la lesión, siendo más severos a mayor grado.
– Dolor: ubicado sobre la A-C, y más evidente cuando el brazo afectado se cruza delante del tronco o al acostarse sobre el hombro lesionado.
– Aumento de volumen A-C: también es más prominente a mayor grado de lesión, también llamado, signo de la tecla (Fig 4b).
– Inestabilidad A-C: a veces, el movimiento asistido del hombro delante del tronco puede generar un click audible y doloroso.
– Las radiografías (comparativas de ambos hombros en plano frontal), ayudan a determinar el grado de desplazamiento de la clavícula respecto a la escápula, especialmente en lesiones agudas cuando la hinchazón puede enmascarar su grado (Fig Rx). También pueden ayudar a determinar si hay otras fracturas asociadas.
Tratamiento
Es dependiente del grado y tiempo de la lesión. Las opciones de tratamiento incluyen:
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Indicado principalmente en las luxaciones A-C Grado I, II, y la mayoría de las grado III.
– Medidas generales:
Como hielo local intermitente, buena analgesia (fundamental en la primera semana)
– Inmovilización del hombro:
Con un cabestrillo simple o inmovilizador universal por una o dos semanas.
Luego de su control médico, se puede sacar cabestrillo e iniciar una fisio/kinesiterapia Para restaurar el rango de movilidad del hombro y fortalecerlo progresivamente.
– Restricción deportiva:
Se debe evitar levantar objetos pesados durante al menos 2 meses, aunque puede ser necesario más tiempo en las luxaciones grado III. El retorno deportivo se permite una vez alcanzado el rango completo de movimiento y libre de síntomas de la A-C.
Se debe advertir de dos posibles “secuelas”, una leve prominencia en la zona de la clavícula distal, y molestias nocturnas posturales que pueden durar meses.
Excepcionalmente, en muy pocas luxaciones A-C grado I-III, el dolor puede mantenerse; si esto es así, puede deberse a alguna lesión del menisco dentro de la articulación A-C. En tales casos, podría indicarse un estudio con resonancia magnética para descartarlo.
Además, hay ciertas luxaciones A-C grado III que evolucionan con dolor persistente a pesar de un tratamiento bien llevado; si ese fuera el caso, puede ser necesaria una cirugía de estabilización A-C y C-C.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado en aquellos pacientes con luxaciones grado IV a VI, y algunos casos grado III. Esto último, se basa en la gravedad de los síntomas, tipo de deporte y, en particular, en las expectativas del paciente (por ejemplo, en trabajadores y atletas que realizan actividad sobre la cabeza).
Hay numerosas técnicas descritas, pero las dividiremos en dos tipos, basados principalmente en la temporalidad de la luxación AC y preferencia del cirujano:
FIJACIÓN QUIRÚRGICA:
Indicada en las lesiones agudas (< 3-4 semanas). Su objetivo es estabilizar los ligamentos de la articulación A-C y C-C.
Se puede realizar la fijación de la A-C y C-C con suturas de alta resistencia no reabsorbibles, que son pasadas a través de túneles a través de la clavícula y acromion, ya sea de forma abierta, artroscópica o combinada (esta última es de mi elección) (Fig 5 a-g).
RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA:
Indicado en las lesiones crónicas sintomáticas (> 4 semanas).
Se requiere de un injerto de tendón (auto o aloinjerto) que reconstruye los ligamentos C-C y A-C, y que como augmentación biológica a las suturas de alta resistencia, estabilizarán la articulación C-C y A-C. Ocasionalmente, una pequeña resección del extremo lateral de la clavícula (Mumford) pudiera ser necesaria (ver figuras 06 a-r).
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