Luxación y luxofractura del codo
LUXACION Y LUXOFRACTURA DEL CODO
La articulación del codo está formada por tres huesos: el húmero distal (parte ósea del brazo), la cúpula del radio y cúbito proximal (ambos del antebrazo) (Fig 01 a y b). Están perfectamente cohesionados entre sí, y junto a los ligamentos, mantienen su estabilidad primaria.
A nivel óseo, la apófisis coronoide de la ulna proximal está a cargo de contrarrestar las fuerzas en dirección posterior, y la cúpula radial, de resistir las fuerzas de stress en valgo a través del codo. Respecto a los ligamentos (que corresponden a refuerzos de la cápsula alrededor del codo), la banda anterior del ligamento colateral medial (LCM) y la banda ulnar del ligamento colateral lateral (LUCL) son claves en mantener la estabilidad rotatoria y medio-lateral (varo-valgo) (Fig 02 a y b). Finalmente, los músculos y la cápsula articular, contribuyen a la estabilidad secundaria del codo.
La luxación del codo corresponde a la descoaptación total de la articulación ulno-humeral (Fig 03 a y b). En niños, es la luxación más común, y en adultos, es la segunda.
Su mecanismo de lesión es variable, desde una caída con el brazo semiflectado, hasta un accidente de alta energía. La combinación de la energía de la lesión, dirección de las fuerzas involucradas (mecanismo rotatorio posterolateral o posteromedial), y la calidad ósea del paciente, determinarán el patrón de lesión, siendo los más comunes los posterolateral y posteromedial.
Las luxaciones de codo pueden ser clasificadas como luxaciones simples, cuando hay sólo lesión de ligamentos, sin fracturas asociadas, o complejas, cuando se lesionan ligamentos más fracturas de la cúpula radial (Fig 04) y/o apófisis coronoide (Fig 05), o del húmero distal, del mismo codo.
Síntomas
En un evento de luxación de codo agudo son:
– Dolor intenso
– Deformidad evidente: debido a la pérdida de relación ósea normal (Fig 06a)
– Incapacidad de flectar o extender el codo
– Aumento de volumen progresivo
– Equímosis (moretón) por el lado medial o lateral: debido a la lesión cápsulo-ligamentaria asociada (Fig 06b).
– Adormecimiento y hormigueo digital: que puede corresponder a una lesión neurológica transitoria.
En el mecanismo rotatorio posteromedial, la faceta anteromedial de la coronoide se fractura primero, luego se luxa a posterior, el resto de la apófisis coronoide puede ser fracturada, y el ligamento colateral lateral (LUCL) ser desgarrado de su inserción (Fig 08).
Sin embargo, las radiografías son necesarias para descartar fracturas asociadas, antes (Fig 03 a y b), y después de realizar las maniobras de reducción ortopédicas (Fig 10 a y b).
La tomografía axial computada (TAC), con reconstrucción 3D, es de vital importancia para evaluar las fracturas asociadas post reducción (Fig 11 a y b).
Tratamiento
En la mayoría de los casos de luxación simple, es decir, sin fracturas asociadas, el tratamiento conservador es exitoso.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
– Reducción ortopédica e inmovilización transitoria:
Mediante una analgesia y sedación endovenosa monitorizada en un servicio de urgencia, se realizan maniobras de tracción lineal del olecranon sobre el húmero distal (Fig 12a). Luego, de certificar su estabilidad durante todo el rango de movilidad, se coloca una inmovilización en 90° de flexión (Fig 12b). Si se detecta inestable en algún grado de movilidad, típicamente en extensión máxima, se coloca la misma férula o valva de yeso con el antebrazo pronado.
Luego de 7-14 días, se reevalúa en forma ambulatoria, y de mantenerse estable, se inicia un protocolo de rehabilitación “overhead” autoasistido (Fig 13 a y b)(ver video de mi canal youtube), o guíado mediante kinesiología formal. Gradualmente en 4-6 semanas, la movilidad y extensión es restaurada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado en el contexto de una luxación simple que se mantiene inestable clínica e imagenológicamente, ya sea luego de repetidos intentos de reducción ortopédica en un servicio de urgencia, o cuando el tratamiento conservador ambulatorio ha fallado. La otra indicación quirúrgica, es una luxación compleja (o luxofractura), en que alguna de sus fracturas asociadas cumplen ciertos criterios quirúrgicos.
Cualquiera sea el tipo de luxación (simple o compleja), y la técnica quirúrgica usada, es importante asegurar que el paciente salga de pabellón con un arco de movilidad estable y una reducción congruente de su codo.
LUXACIÓN SIMPLE CODO:
En el contexto de una lesión ligamentaria pura, el codo se evalúa bajo anestesia y fluoroscopía para identificar cuáles estructuras deben ser tratadas.La lesión del ligamento colateral lateral (LCL) aguda se presenta como una desinserción desde el epicóndilo lateral (EL). Mediante un abordaje lateral del codo (o posterior universal, de haber otras lesiones), se evidencia el arrancamiento desde su lecho óseo (avulsión) y a través de una cuidadosa disección de los planos profundos, el LCL es reparado mediante suturas de anclaje o túneles transóseos, cuyas hebras toman el tejido capsuloligamentario desgarrado y reinsertan en su sitio de origen (Fig 14 a-d).
La lesión del ligamento colateral medial (LCM) frecuentemente se presenta asociada a una desinserción de la musculatura flexopronadora. Mediante un abordaje medial del codo (o posterior universal, de haber otras lesiones), el LCM y masa flexopronadora son reparados mediante suturas de anclaje o túneles transóseos (Fig 15 a-d).
LUXACIÓN COMPLEJA (LUXOFRACTURA) CODO:
Ante una luxación con fractura de la cúpula radial y coronoide (“tríada maligna del codo”), el LCL habitualmente está desinserto. Mediante un abordaje lateral del codo (o en ocasiones, posterior), y en forma secuencial, se intenta reducir la cúpula radial y fijar con tornillos y/o placa (ver técnica quirúrgica de mi canal youtube), o de no ser posible, reemplazar con una prótesis (ver técnica quirúrgica). La apófisis coronoide, según el tipo de fractura, se puede fijar con tornillos, placa y/o suturas. Finalmente, el LCL al ser reparado, debiera restaurar la estabilidad del codo (ver técnica quirúrgica de mi canal youtube). Si esto no ocurre, el LCM debe evaluarse, y de estar roto, debe ser reparado. Si aún así el codo sigue inestable, un fijador externo debe aplicarse por al menos 1 mes, y luego, reevaluar la estabilidad y movilidad del codo en pabellón para ser definitivamente retirado, y comenzar una rehabilitación precoz.
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