Rotura tendón bíceps distal
ROTURA TENDÓN BÍCEPS DISTAL
El tendón del bíceps braquial distal anatómicamente, tiene dos cabezas (larga y corta), y ambas se insertan a nivel del codo, en la tuberosidad bicipital del radio. La cabeza corta (CC) se inserta distalmente sobre ella, mientras que la cabeza larga (CL), lo hace proximalmente a modo de cinta (Fig 01). La CC actúa como flexora, mientras que la CL, como supinadora del codo (rotar palma hacia arriba). Por lo tanto, la función del bíceps distal principal es supinar el antebrazo, y secundariamente, contribuir a la flexión del codo.
La rotura (o desgarro) del tendón del bíceps distal, ocurre casi siempre por una contracción excéntrica forzada del mismo, por ejemplo, una extensión súbita y forzada del codo cuando el bíceps está contraído y semiflectado (Fig 02).
Su incidencia es de 1,2 -2,5 por 100.000 personas por año, y ocurre principalmente en hombres entre los 40-60 años.
Las roturas del bíceps distal pueden ser clasificadas, según el espesor comprometido, en parcial y total (Fig 03), y según el tiempo de evolución, en agudas (< 4 semanas) o crónicas (> 4 semanas).
Síntomas
En una rotura total del tendón del bíceps distal agudo son:
- Dolor y sensación de desgarro en la cara anterior del codo.
- Un “pop” palpable o audible de la misma zona
- Deformidad evidente: debido a la retracción proximal del músculo (signo de “Popeye inverso”) (Fig 04).
- Equímosis (moretón) de lenta migración por la cara interna del antebrazo (Fig 05).
- Debilidad a la supinación del antebrazo con el codo flectado
En una rotura parcial del tendón del bíceps distal, los pacientes pueden quejarse de un dolor mal definido en la cara anterior del codo, que aumenta con el antebrazo en supinación.
En una rotura crónica, el principal síntoma es la debilidad al supinar el antebrazo con el codo flectado, y la visible deformidad por la retracción proximal del bíceps distal.
La ecografía permite confirmar su presencia, aunque es un examen operador dependiente, y puede ser dificultoso en pacientes obesos (Fig 06).
En ocasiones, la resonancia magnética es necesaria para diferenciar entre una rotura parcial de una total, y el grado de retracción y compromiso muscular en una rotura crónica (Fig 07).
Tratamiento
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Está recomendado en pacientes ancianos, de baja demanda física, y roturas parciales de poco espesor comprometido (< 50% del tendón). Consiste en período corto de inmovilización (con cabestrillo de mano), analgesia, hielo local intermitente, y rehabilitación kinesiológica, con foco en la recuperación de movilidad, y luego, fortalecimiento de la supinación del antebrazo (Fig 08).
Sin embargo, se debe advertir que al tomar esta decisión, puede presentarse dolor crónico relacionado a la actividad, pérdida de la fuerza de supinación (40%-60%) y flexión (30%), así como su resistencia. Cabe mencionar también, que si fallara el tratamiento conservador, realizar una reparación quirúrgica tardía (> 4 semanas), puede tener inferior resultado que en aguda, y posiblemente va a requerir de un injerto tendíneo para su reconstrucción.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado en pacientes adultos y jóvenes que realizan actividades de carga o deportes (ya sea de contacto o pesas). Su objetivo, es reinsertar el tendón a la tuberosidad bicipital del radio, y con ello, recuperar la fuerza y resistencia de supinación y flexión del codo.
Hay diferentes factores a considerar al momento de la cirugía, el principal es la cronicidad de la rotura (aguda vs crónica), luego, el tipo de incisión (simple vs doble), y finalmente, el sistema de fijación (túneles transóseos, botón tornillo, anclas). Cada uno de ellos, tienen sus ventajas y desventajas, y deben ser a la medida de cada paciente, y en base a la experiencia de su cirujano.
A continuación, se expone el enfrentamiento quirúrgico de elección del suscrito:
ROTURA TENDÓN BÍCEPS DISTAL AGUDA:
– ABORDAJE SIMPLE VS DOBLE:
La decisión entre ellas, se basa en la capacidad de reinsertar el tendón lo más anatómicamente posible a la huella de la tuberosidad radial, las potenciales complicaciones de cada uno de ellos.
El abordaje simple longitudinal es mi primera elección hoy en día (Fig 09). Sin embargo, el doble abordaje es mejor indicado en aquellos pacientes de gran masa muscular, o con menor supinación del antebrazo (Fig 10).– TIPO DE FIJACIÓN:
En general, todos los sistemas de fijación son comparables biomecánicamente al tendón nativo. Por ende, la elección va de acuerdo al tipo de abordaje a utilizar y costo.
En el abordaje simple, mi elección de fijación es el botón cortical con o sin tornillo interferencial (Fig 09). En el doble abordaje, la elección son los túneles transóseos (Fig 10).
ROTURA TENDÓN BÍCEPS DISTAL CRÓNICA:
Está reservada para pacientes sintomáticos con importante discapacidad con roturas de > 4 semanas, o imposibles de fijar directamente a la tuberosidad del radio, aún en máxima flexión al momento de la cirugía.
Para realizarla, los factores a considerar son:
– USO DE INJERTO TENDÍNEO:
El uso de un autoinjerto tendíneo (propio del paciente, como el semitendinoso de la rodilla), o aloinjerto (de un donante, como el semitendinoso o aquiles) (Fig 11). Su decisión está basada en factores del paciente, tamaño de la retracción tendínea, y costo.
– ABORDAJE SIMPLE O DOBLE:
En esta reconstrucción se requiere de mayor incisión (generalmente, una gran incisión simple o una doble de gran tamaño), disección y liberación de tejidos blandos, por ende, tiene mayores riesgos, y sus resultados son menos predecibles que una reparación aguda.
– TIPO DE FIJACIÓN:
De preferencia se realizan túneles transóseos en el radio, y una técnica de pulvertaft para suturar el músculo nativo del bíceps distal al auto o aloinjerto seleccionado (Fig 11).
Dependiendo de si su cirugía es una reparación (en rotura aguda), o una reconstrucción tendínea (en rotura tardía), tendrá un protocolo de rehabilitación distinto, que incluye una inmovilización con cabestrillo de mano o férula ROM (rango controlado)(Fig 12), una movilización precoz (que será más protegida en los casos crónicos), y un inicio de fortalecimiento tardío (3er mes en agudo y 4to mes en crónicos).
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