Síndrome túnel cubital
SINDROME TUNEL CUBITAL
El nervio cubital es uno de los tres nervios principales de la extremidad superior. Está encargado de la sensación al dedo meñique y a la mitad del dedo anular, controla la mayoría de los músculos pequeños de la mano que ayudan con los movimientos finos, y algunos de los músculos más grandes del antebrazo que ayudan a la sujeción firme.
Recorre desde el cuello a la mano, y en su trayecto, puede comprimirse o “atraparse” en varios sitios. El lugar más común, es detrás de una prominencia ósea del codo por interno llamada epitróclea. Al conjunto de síntomas y signos debido a este atrapamiento, se le denomina “síndrome del túnel cubital” (Fig 01).
Síntomas
– Dolor en cara interna del codo: es el síntoma menos común, debido a que la mayoría de los síntomas ocurren en la mano (Fig 02).
– Adormecimiento y hormigueo del dedo meñique y dedo anular: son síntomas cardinales. A menudo, son fluctuantes, pero ocurren principalmente cuando el codo está doblado, y es común que los pacientes se despierten en la noche porque sus dedos están dormidos (Fig 02).
– Dificultad para separar y juntar los dedos (principalmente el meñique), o manipular objetos (Fig 03).
– Debilidad de la sujeción y dificultad con la coordinación de los dedos (como teclear o tocar un instrumento): estos síntomas ocurren en casos más severos.
– Atrofia de la mano: ocurre en etapa más avanzada, y una vez presente, es un proceso irreversible.
– Si bien, en muchos casos se desconoce su causa exacta (primaria), el nervio cubital es susceptible de ser comprimido a nivel del codo porque aquí, el espacio por donde viaja es angosto (y que se hace más estrecho al flectar el codo), y tiene poco tejido blando que lo proteja.
– Hay varios factores que pueden causar mayor presión del nervio en el codo y éstas incluyen:
- Posición en flexión sostenida: ya sea por largos períodos de tiempo (por ejemplo, al dormir), o al ejercitarlo repetidamente (por ejemplo, haciendo pesas) (Fig 4).
- Cargar el borde interno del por largo tiempo: puede causar inflamación y aumentar la compresión del nervio (Fig 4).
- Luxación del nervio cubital: en algunas personas, al flectar el codo, el nervio se desliza desde atrás hacia delante de la epitróclea. Con el paso del tiempo, esta inestabilidad puede irritar al nervio.
- Fractura o luxaciones previas del codo.
- Artrosis del codo (osteofito medial).
– Radiografías, en búsqueda de artrosis u osteofitos mediales (Fig 05).
– Ecografía, para evaluar la estabilidad del nervio y partes blandas circundantes (Fig 06).
– Electromiografía y velocidad de conducción nerviosa: Es un examen que permite determinar el sitio de atrapamiento del nervio cubital, el daño a los músculos que inerva, y por ende, la severidad del atrapamiento es un estudio electrofisiológico llamado de la extremidad superior (Fig 07).
En esta prueba, el nervio se estimula en un lugar y se mide el tiempo que le toma tener una respuesta. Además, se ponen agujas pequeñas en algunos de los músculos que el nervio controla (electromiografía). Cuando un nervio se atrapa, la conducción se enlentece, y en etapas severas, hay menor respuesta muscular.
Tratamiento
Siempre se adapta a cada paciente según la severidad del atrapamiento clínico y electrofisiológico.
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Indicado como primera opción, a menos que la compresión haya causado mucha atrofia muscular y/o debilidad.
MODIFICACIÓN ACTIVIDADES - MEDICAMENTOS:
– Evitar actividades con codo en flexión sostenida por largos períodos de tiempo:
Por ejemplo, en su deporte, evite rutinas con flexión de codo >90º en forma repetitiva (Fig 04). En su trabajo, asegúrese de que su silla no esté demasiado baja. No apoye el brazo en el descansabrazos. Permanezca con codo en flexión de 45º idealmente (Fig 08).
– Evitar cargarse o poner presión sobre la parte interna de su codo:
Por ejemplo, no conducir con brazo descansando sobre la ventanilla abierta.
– Medicamentos antinflamatorios no esteroidales:
Principalmente indicado en etapas muy iniciales, buscan reducir la inflamación alrededor del nervio.
FÉRULA NOCTURNA:
Indicado para mantener el codo en posición recta, y con ello, reducir la compresión por flexión sostenida durante la noche. Existen del tipo termoplástico u ortopédicas, o en forma casera, envolviendo una toalla de cuerpo alrededor del codo estirado (Fig 09 a-b) .
FISIO/KINESITERAPIA:
Mediante ejercicios de deslizamiento del nervio cubital, que permitirían que se deslice más libremente por el túnel cubital del codo (Fig 10).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado cuando las alternativas de tratamiento conservadoras han fallado, o cuando el grado de atrapamiento es tal, que ha ocasionado debilidad o atrofia muscular (clínica y/o electrofisiológica).
Existen diferentes técnicas para descomprimir (o “liberar”) el nervio cubital alrededor del codo, dividiéndolos en aquellas en que simplemente se libera y deja en su sitio (“liberación in situ”), y aquellas en que se transpone a un sitio enfrente de la epitróclea (“transposición anterior”).
Cada una de estas técnicas, tiene ventajas y desventajas que deben ser discutidas con su médico tratante.
En general, es muy importante destacar que los nervios se recuperan lentamente, y puede tomar mucho tiempo saber qué tan bien quedará un nervio después de la cirugía. Pero en general, los resultados son excelentes a buenos para los casos de compresión leve a moderada. En aquéllos en que está severamente comprimido, o hay atrofia muscular, el nervio podría no volver a la normalidad, y algunos síntomas pueden persistir aún después de la cirugía.
LIBERACIÓN IN SITU NERVIO ULNAR:
Indicada principalmente cuando la compresión es leve o moderada, y el nervio no se luxa a anterior cuando el codo se flecta.
Mediante una incisión posteromedial del codo de 4-6 cms, el “techo” del túnel cubital (ligamento de Osborne) se corta y divide (Fig 11 a-d). Esto aumenta el tamaño del túnel y disminuye la presión sobre el nervio. Luego de la cirugía, el ligamento empieza a cicatrizar a lo largo de la división, dando más espacio para que el nervio cubital se deslice.
TRANSPOSICIÓN ANTERIOR NERVIO ULNAR:
Indicada en casos moderados o severos, luxación sintomática del nervio, o ante la falla de una cirugía de liberación in situ.
Mediante una incisión posteromedial del codo de 10-14 cms, se libera ampliamente el nervio cubital de proximal a distal, y mueve desde atrás de la epitróclea, a un sitio por delante, evitando que quede comprimido por el túnel cubital, o en algún otro sitio proximal o distal a él, o por el reborde óseo de la epitróclea al flectar el codo.
El nervio puede transponerse en tres posiciones:
– Transposición subcutánea del nervio cubital:
El nervio ulnar queda debajo de la piel y la grasa pero delante de la masa muscular flexo-pronadora (Fig 12 a-d). Es la técnica quirúrgica más recomendada actualmente.
*Ver técnica quirúrgica en mi canal youtube
– Transposición intermuscular del nervio cubital:
El nervio ulnar queda dentro de la masa muscular flexo-pronadora.
– Transposición submuscular del nervio cubital:
El nervio ulnar queda debajo de la masa muscular flexo-pronadora.
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