Tendinitis cálcica
TENDINITIS CALCICA
La tendinitis cálcica es una condición en la que el calcio se deposita en los tendones del manguito rotador (MR). Aunque puede afectar a cualquiera de los cuatro tendones del MR, el supraespinoso es el más afectado.
Su historia natural se divide en cuatro fases: la Fase Precálcica, la Formativa, la de Reabsorción, y finalmente, la disolutiva. La presentación clínica varía según en qué fase se encuentre:
– En la FASE PRECÁLCICA, puede no haber dolor y sólo detectarse como un hallazgo incidental en una radiografía o ecografía.
– En la FASE FORMATIVA, el depósito de calcio puede alterar la anatomía del tendón, y por ende, los síntomas son causados por esto, y no por la calcificación misma. Se presenta con dolor permanente que empeora cuando se eleva el brazo a nivel o sobre el hombro, mal localizado, irradiado al brazo, y de predominio nocturno.
– En la FASE REABSORTIVA, el calcio se intenta reabsorber rápidamente, y durante este proceso, hay un dolor extremo, incesante, e inhabilita cualquier movimiento del hombro y brazo. En otros casos, los depósitos de calcio se disuelven lentamente y causan pocos síntomas.
– En la FASE DISOLUTIVA, el dolor se localiza en un sitio específico del hombro y es de menor duración, y a menudo los síntomas desaparecen después de 2-3 semanas. Sin embargo, si no se realiza tratamiento alguno, el malestar puede continuar por meses.
Por tanto, el curso clínico de la tendinitis cálcica suele ser cíclico. La evaluación precisa del ciclo en que está el paciente es útil para establecer el tratamiento más correcto.
Síntomas
– Dolor: En relación al movimiento del hombro.
– Dolor intenso: Sin relación al movimiento (fase de reabsorción de la calcificación).
– Dolor nocturno
– Crujido
– Pérdida de movilidad: Parcial, en algún grado según la fase.
La causa exacta no se conoce por completo hasta hoy. Podría ser secundario a la degeneración del tendón, y/o resultado de factores genéticos, o respuesta mediada por células.
Puede sospecharse clínicamente ante una crisis de dolor intenso y limitación funcional sin aparente causa (fase reabsortiva), o dolor constante de largo tiempo (fase formativa). Sin embargo, el diagnóstico se confirma con imágenes que incluyen radiografías, ecografías, y ocasionalmente, resonancia magnética (RM).
– Radiografías: Aunque son de primera elección (Fig 01 a-b), en la fase reabsortiva de la calcificación pueden ser “normales”
– Ecografía: permite complementar el estudio radiográfico, y así confirmar el diagnóstico (Fig 02 a-b). Además, tienen la ventaja adicional de informar el estado del tendón afectado, lo que aporta en la planificación terapéutica.
Tratamiento
Hay varios alternativas terapéuticas para la tendinitis cálcica, cada una recomendada según la etapa clínica detectada.
En general, se dividen en aquellos no dirigidos sobre la calcificación (indirectos), o dirigidos sobre la calcificación (directo):
TRATAMIENTO CONSERVADOR INDIRECTO SOBRE LA CALCIFICACIÓN
– Medidas generales:
Como modificación de la actividad deportiva o aquellas de la vida diaria sobre el nivel del hombro, y uso de antiinflamatorios no esteroidales.
– Fisio/Kinesiterapia:
Mediante sesiones de elongación y luego de fortalecimiento, se busca mejorar el rango de movilidad y equilibrar los músculos estabilizadores del hombro, de modo que la inflamación bursal disminuya, y por ende, el dolor (Fig KNT resumen).
En general, no es recomendable cuando los pacientes con dolor intenso, sino una vez pasada esa fase aguda.
– Infiltración con corticoide:
Colocada en el espacio entre el MR y el acromion (subacromial), busca disminuir la hinchazón y el dolor por su componente antiinflamatorio, y puede usarse junto con fisioterapia para ayudar a la recuperación. Sin embargo, esto no tratará directamente el depósito de calcio (Fig 03).
TRATAMIENTO CONSERVADOR DIRECTO SOBRE LA CALCIFICACIÓN
– LAVADO DE CALCIFICACIÓN (BARBOTAGE) BAJO ECOGRAFÍA:
Es una técnica más precisa, que consiste mediante ecografía, localizar la calcificación, y luego, bajo anestesia local y técnica estéril, romper el depósito de calcio con una aguja, para luego lavar y aspirar su contenido cálcico.
Tiene una alta tasa de éxito (75-80% a mediano plazo), aunque existe la posibilidad de recidiva, debido a la historia natural de la formación de estas calcificaciones. A pesar de ello, permite volver a realizarse en caso de recidiva.
Además, ocasionalmente hay casos en que la dureza del depósito de calcio, similar a la tiza, hace imposible su extracción, y por ende, su éxito. Lamentablemente, es difícil determinar previamente en quiénes va a funcionar y en quiénes no, con sólo el estudio imagenológico.
Otra ventaja, es ser una técnica casi indolora, debido al uso de anestésico local, y en el mismo acto, se AGREGA UNA INFILTRACIÓN CON CORTICOIDE (Fig 04 a-c).
– ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREA
Es un método no invasivo novedoso mediante ondas acústicas (similar al que se usa. en los cálculos renales), y que cuyo objetivo es fragmentar mecánicamente, para luego reabsorber espontáneamente el depósito de calcio.
Sus resultados son variables, reportando entre un 30 y 40% de éxito en la desaparición de las calcificaciones, y suele ser un tratamiento doloroso.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Está indicado en aquellos pacientes muy sintomáticos, donde toda alternativa no quirúrgica ha fracasado (sin importar el tamaño de la calcificación).
– LIBERACIÓN CALCIFICACIÓN ARTROSCÓPICA:
Esta cirugía es realizada a través de 2 o 3 pequeñas incisiones. Mediante visión directa magnificada, se intenta palpar directamente, y luego, evacuar la calcificación (liberación) alojada dentro de un tendón del manguito rotador (MR), por lo tanto, es la forma más efectiva de localizar y eliminar el depósito cálcico (Fig 05 a-b). Sin embargo, algunos depósitos de mayor tamaño pueden requerir una excisión mayor.
Su principal objetivo es eliminar el calcio sin dañar los tendones del MR. Sin embargo, en ocasiones puede quedar un pequeño defecto tendíneo debido al debridamiento, lo que puede hacer necesario asociar una acromioplastía artroscópica (y así, prevenir mayor pinzamiento subacromial), y/o una reparación del MR (suturar el defecto que puede quedar en el tendón) (Fig 05 c-d).
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