Luxación hombro – Estabilización quirúrgica
LUXACION HOMBRO - ESTABILIZACION QUIRURGICA
La cirugía de estabilización del hombro, se indica cuando ha fallado la fisio/kinesiterapia, cuando la frecuencia de las luxaciones o la aprehensión generada son incompatibles con la vida cotidiana (por ejemplo, luxarse mientras duerme), o con la práctica deportiva, o en pacientes muy activos en que la lesión de los estabilizadores primarios del hombro (labrum, ligamentos, hueso) es muy significativa para ser tratada en forma conservadora.
Las opciones quirúrgicas se dividen principalmente en dos, la técnica de estabilización anatómica o la de reconstrucción ósea. La elección entre estas dos técnicas se basa en variables como la masa ósea, la edad del paciente, principalmente el tipo de deporte, y la experiencia del cirujano.
ESTABILIZACIÓN ARTROSCÓPICA:
– CIRUGÍA BANKART ARTROSCÓPICA:
Está principalmente indicada en aquellos pacientes sin defecto óseo.
Mediante técnica artroscópica, de 2 a 3 incisiones pequeñas (Fig 04 a), se reinsertan las estructuras capsulo-labrales desgarradas hacia el reborde glenoídeo (Fig 04 b), a través de dos o tres elementos de fijación reabsorbibles llamados “anclas”, los que se impactan en el reborde óseo de la glenoide, y que en su interior contienen suturas que reinsertan el labrum, y tensan la cápsula y ligamentos desgarrados (Fig 04 c).
* Ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube.
– CIRUGÍA REMPLISSAGE + BANKART ARTROSCÓPICO:
Está principalmente indicada en aquellos pacientes con defecto óseo subcrítico en la glenoide (<10%) o en lesiones de Hill Sachs enganchante (“off-track”) en el estudio preoperatorio o al momento de la artroscopía diagnóstica, ambas situaciones en deportistas de NO contacto y/o colisión.
Se realiza el mismo procedimiento de Bankart artroscópico, y mediante una o dos anclas metálicas colocadas en la misma lesión de Hill-Sachs mediante un portal posterolateral accesorio, se adosa el tendon Infraespinoso y cápsula posterosuperior del hombro, con el objetivo de “rellenar” este defecto óseo.
* Ver la técnica quirúrgica en mi canal youtube.
En el postoperatorio, ambas técnicas exigen el uso de un inmovilizador del hombro por al menos 4-6 semanas.
ESTABILIZACIÓN ABIERTA:
– SIN RECONSTRUCCIÓN ÓSEA (“BANKART ABIERTO”):
Está indicada en casos muy seleccionados como un deportista de contacto o colisión, sin defecto óseo alguno en su estudio preoperatorio.
Consiste al igual que su homólogo artroscópico, en reinsertar las estructuras capsulo-labrales desgarradas hacia el reborde glenoídeo, a través “anclas” o túneles transóseos a cielo abierto.
Hoy en día su recomendación es muy inhabitual
– CON RECONSTRUCCIÓN ÓSEA (“LATARJET ABIERTO”):
Esta técnica está indicada en casos de lesión ósea significativa de la cabeza humeral, de la glenoide o ambos (lesión bipolar), o en deportistas de colisión o contacto con defectos óseos incluso menores. Su objetivo es reconstruir la lesión ósea causada por la inestabilidad.
La más indicada, y de mayor experiencia por el suscrito, es la cirugía de Latarjet. Esta se realiza transfiriendo un fragmento óseo de su escápula, llamado coracoide, hacia la glenoide anterior, y se estabiliza con dos tornillos, con el objetivo de aumentar la superficie articular de la glenoide e impedir el enganche de la cabeza del húmero, y por ende, de luxarse (Fig 05 a-e). Su postoperatorio es menos exigente en el uso y tiempo del inmovilizador de hombro que las técnicas artroscópicas.
* Ver la técnica quirúrgica de mi canal youtube.
Sin embargo, se debe aclarar que también pueden ser planteadas otras cirugías, como la de Eden- Hybinette (reconstrucción con cresta ilíaca autóloga), o la reconstrucción con aloinjerto de tibia distal (todas ellas enfocadas en el lado glenoídeo del hombro).
Información para pacientes al momento de operarse
Normas de ayuno preoperatorio: No comidas sólidos 8 horas antes, no comidas livianas 6 horas antes, No beber líquidos 2 horas antes de la cirugía.
Evite fumar las 24 horas previas a la cirugía.
Una cirugía de estabilización del hombro, ya sea artroscópica o abierta, se realiza en forma ambulatoria (hospitalización transitoria) o con hospitalización de una noche.
En la cirugía artroscópica (Bankart), las heridas quirúrgicas (dos a tres incisiones de 1 cm) se cierran con suturas que deben retirarse en su primer control postoperatorio.
En la cirugía abierta (Latarjet), se le dejará un tubo de drenaje que permitirá evacuar un potencial hematoma, y que será retirado la misma tarde de su cirugía o al día siguiente de su operación. La incisión quirúrgica es de unos 6-8 cms en la cara anterior del hombro, y se cierra con suturas que deben retirarse en su primer control postoperatorio.
Se aplicarán vendajes resistentes al agua (parche opsite o tegaderm), pero la herida debe permanecer seca durante 10 días.
– Aumento de volumen (hinchazón): Inmediatamente después de cualquier procedimiento artroscópico o abierto, puede haber hinchazón alrededor del hombro, pero esto desaparece después de aproximadamente 24 horas. Una bolsa de hielo (cold pack) es muy útil para minimizar la hinchazón e inflamación.
– Dolor: para su manejo postoperatorio inmediato se utiliza un bloqueo interescalénico realizado por anestesista. Si aparece dolor una vez que el bloqueo ha desaparecido, se deben tomar analgésicos/antiinflamatorios orales para controlarlo. Estos se le recetarán al momento del alta.
– Sangrado: Puede haber alguna cantidad a través de los vendajes de curación, pero esto debería disminuir poco después de la operación.
– Rigidez: Debido a la cantidad de trabajo realizado durante una reparación capsulo-labral, el hombro podría realizar una rigidez transitoria después de su operación (más común luego de la cirugía artroscópica que abierta). Por tanto, es fundamental que se siga el programa de rehabilitación por su cuenta que le enseñará su tratante en la primera cita postoperatoria
- Infección
- Sangrado
- Lesión nerviosa
- Rigidez
- Inestabilidad recurrente
- Cambio degenerativo (“artropatía por inestabilidad”)
Cuidado postoperatorio
Inmovilizador de hombro:
Saldrá de pabellón con un inmovilizador de hombro universal, o con cojín en rotación neutra, para ayudar a su descanso.
Por lo general, se usa por 4-6 semanas en tratamiento artroscópico, y por 4 semanas en el tratamiento abierto.
Para evitar el desarrollo de rigidez del hombro, la faja del inmovilizador universal en rotación interna, se puede quitar 24 horas después de la cirugía. Sin embargo, es posible que desee usarlo por la noche mientras está en la cama.
* ver tutorial de colocación inmovilizador de hombro universal
* ver tutorial de colocación inmovilizador de hombro con cojín en rotación neutra
Herida y parche impermeable:
Las heridas deben mantenerse secas durante 10 días. A los diez días, el vendaje y las telas de papel (micropore), serán removidos en consultas de la clínica.
Hielo local intermitente:
Uso de cold packs 10-15 mins 3-4 veces al día hasta su primera cita postoperatoria (y se recomienda seguir usando el primer mes postoperado).
Medicamentos analgésicos:
Será dado de alta con receta de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, incluso uno extra en caso de máximo dolor.
Vestimenta apropiada:
Use ropa abotonada y cómoda. Para vestirse, vista primero el lado operado. Para desvestirse, desvista primero el lado sano.
*ver tutorial de cómo vestir y desvestir su hombro operado
Aseo diario:
Suelte del inmovilizador, inclínese hacia delante y deje caer su brazo operado a modo de péndulo. Esto permitirá realizar su aseo axilar y cara interna de brazo, sin necesidad de separarlo, evitando que duela.
*ver tutorial de cómo lavar axila y cara interna de brazo en su hombro operado
Dormir:
Inicialmente semisentado, con una almohada detrás de su brazo operado para evitar que se apoye en la cama y genere dolor de su hombro operado.
Puede dormir sobre lado no operado si lo tolera, usando siempre un cojín entre brazo operado y tronco.
En ocasiones, puede dejarse una receta de somníferos, dado que puede ser inicialmente incómodo dormir en estas posiciones recomendadas.
* ver tutorial de cómo dormir con su hombro inmovilizado.
Uso de extremidad superior:
Puede usar su mano para tomar objetos o teclear inmediatamente, posicionando su teclado cerca de su tronco y en frente a su mano operada.
En caso de emergencia:
Al ser dado de alta, tendrá el número de teléfono de su tratante ante duda o emergencia.
Control postoperatorio:
Será revisado a los 10 días de su cirugía, junto a una enfermera en las consultas de la clínica.
El Dr Claudio Moraga le mostrará algunos ejercicios simples como parte de su rehabilitación inicial.
Estos ejercicios deben realizarse en casa, y ayudarán a que su hombro se recupere antes de que comience su kinesiterapia ambulatoria
Ver pauta ejercicios sugeridos de mi canal youtube:
Volver a actividades funcionales:
- Conducir, a las 4-8 semanas (varía según la técnica utilizada)
- Tareas ligeras, a las 6-8 semanas (idem)
- Regreso al trabajo, generalmente a las 2 semanas (varía según la ocupación)
- Levantamiento pesado, más de 12 semanas
- Actividad aérobica repetitiva/ deporte por encima de la cabeza, a los 4,5-6 meses
- **El retorno deportivo al mismo nivel que antes de la cirugía es efectivo en el 85% de los casos, incluso para la competición. El reintegro deportivo comienza gradualmente luego de 4 meses de realizada su cirugía abierta, y 5-6 meses de la artroscópica.
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