Rotura manguito rotador

El manguito rotador (MR) es un grupo de cuatro tendones (supraespinoso, Infraespinoso, subescapular y teres menor) que envuelven la cabeza del húmero (Figs 01 a-c). Ellos ayudan a levantar el brazo, y son fundamentales en mantener la cabeza humeral centrada, es decir, lejos del hueso superior del hombro llamado acromion.

Un desgarro (o rotura) del MR, es la pérdida de continuidad de alguno de estos tendones, siendo el tendón supraespinoso, el más comúnmente afectado.

Se pueden dividir según su espesor, en aquellos de espesor parcial o total, y pueden producirse por varios patrones de lesión. Dos de los más comunes son:

– ROTURA DEGENERATIVA:

Debido a los cambios degenerativos naturales de la edad los tendones del MR se van desgastando, llegando a afectar a 40% de las personas de 60-70 años, siendo la mayoría asintomáticos. Ellos van disminuyendo su capacidad de mantener la cabeza humeral centrada, generando fricción entre el MR y el acromion, o pinzamiento subacromial, lo que puede empeorar si la superficie inferior del acromion es más prominente o lateralizada, resultando en dolor, crujido y/o restricción en el movimiento.

Cuando el pinzamiento continúa sin control, los tendones del MR pueden sufrir una degeneración tal que terminan desgarrados. Esto puede resultar en más dolor (incluso en reposo) y debilidad.

– ROTURA TRAUMÁTICA:

Pueden ocurrir después de un levantamiento de carga excesiva a nivel o sobre el hombro, o una caída con brazo elevado. Cuando el desgarro es de cierto tamaño, y espesor, puede producirse dolor y pérdida de función importante.

En los jóvenes, generalmente la magnitud del trauma o sobrecarga tiene que ser significativa para que termine en un desgarro del MR. No obstante, en personas mayores, pequeños traumas pueden resultar en roturas grandes del MR (generalmente, porque ya portan cambios degenerativos asintomáticos antes de la lesión traumática).

Síntomas

Los síntomas de un desgarro del MR incluyen:

– Dolor: tanto en actividad como en reposo. Suele ser nocturno y dificulta el dormir. Se puede irradiar hacia el brazo. Empeora al realizar un arco de movimiento a nivel y/o por sobre el hombro. Puede hacerse muy intenso y repentino al levantar objetos o estirarse.

– Rigidez y movilidad restringida: en actividades como llevar la mano a la espalda, pueden estar limitadas.

– Debilidad: para elevar el brazo, pudiendo llegar a una incapacidad total. Sin embargo, la movilidad bajo el nivel del hombro sigue siendo posible.

Causas y factores de riesgo

– Sobreuso: uso repetido del hombro, especialmente por sobre la cabeza.

– Traumáticas: caídas, o luego de una carga o levantamiento repentino de grandes pesos.

– Degenerativas: luego de un pinzamiento prolongado.

Diagnóstico

Si bien, a partir de la historia y el examen se puede sospechar clínicamente, son las imágenes que confirman el diagnóstico y ayudan a determinar el tratamiento más apropiado.

– Las radiografías ayudan en la evaluación del espacio subacromial, la forma del acromion sobre el MR, la presencia de calcificaciones, o artrosis asociada del hombro o la articulación acromioclavicular (fig 02).

– La ecografía es una forma muy precisa y costo-efectiva para evaluar los tendones del MR, y es particularmente útil en el desgarro de espesor parcial (fig 03).

– La resonancia magnética (RM), permite evaluar detalladamente los desgarros del MR, y es muy útil al planificar una cirugía y predecir su resultado en roturas grandes o masivas del MR (fig 04).

Tratamiento

Cada alternativa de tratamiento es específico para cada paciente, pero en líneas generales, se basará en la causa, tamaño de la rotura, la edad del paciente, su nivel de actividad y expectativa. Sin embargo, a menudo se utiliza más de una modalidad de tratamiento para abordarlos.

Las opciones incluyen:

TRATAMIENTO CONSERVADOR:
– Medidas generales:

Como reposo deportivo, modificación de la actividad laboral o deportiva, hielo local intermitente, y uso de antiinflamatorios/analgésicos.

– Fisio/Kinesiterapia:

Se pueden usar para mejorar el rango de movimiento, y COMPENSAR con los tendones del MR sanos, a aquel que está desgarrado (Fig KNT resumen).

– Ver pauta ejercicios sugeridos de mi canal youtube Ejercicios de movilidad (elongación capsular)

– Ver pauta ejercicios sugeridos de mi canal youtube Ejercicios de fortalecimiento
– Infiltración con corticoides:

Colocada en el espacio subacromial (entre acromion y MR), busca aliviar los síntomas solamente, es decir, no tratará el desgarro en sí (fig 05). Además, si se usan de manera frecuente, pueden causar más daño tendíneo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

A grandes rasgos, está indicado principalmente en aquellos pacientes con roturas traumáticas del manguito rotador (MR), o aquellas degenerativas que han fallado a un tratamiento conservador.

El momento correcto para realizarla, se basa en la edad, espesor y tamaño del desgarro, número de tendones afectados del MR, el estado del resto del hombro, y las expectativas y necesidades de cada paciente.

Sus objetivos principales son la recuperación de la movilidad, fuerza y alivio del dolor.

Las opciones quirúrgicas se pueden dividir en aquellas con manguito rotador reparable o irreparable, es decir, cuando es o no posible de movilizar el tendón a su sitio de inserción.

CON MANGUITO ROTADOR REPARABLE:
– REPARACIÓN ARTROSCÓPICA MANGUITO ROTADOR:

Indicado en aquellas roturas con criterios de reparabilidad al estudio imagenológico.

Su objetivo, es reparar (o reinsertar) el o los tendones afectados del MR al sitio de inserción en la huellla del troquiter.

Consiste en un debridamiento de la bursa (bursectomía) y, generalmente, una descompresión del acromion inferior y lateral (acromioplastía). Luego, el MR roto se evalúa y. moviliza al lugar desde donde se desgarró (huella del troquiter). Finalmente, se reinserta mediante suturas de anclaje (“anclas”), que pueden ser de titanio o PEEK, en una o doble fila (Fig 7 a-j).

* Ver técnica quirúrgica en mi canal youtube 01: Anclas anudadas

* Ver técnica quirúrgica en mi canal youtube 02: Anclas sin nudo

Ocasionalmente, se utilizan técnicas de mini incisión, las que han demostrado tener resultados similares a todo artroscópico.

IMPORTANTE: Usted debe estar informado que en general, es una cirugía que DUELE en grados variables (según cada paciente) entre 1,5-2 MESES, tiempo en el cual se le recomendará usar medicamentos analgésicos!

CON MANGUITO ROTADOR IRREPARABLE:
Hay diferentes opciones quirúrgicas cuando el MR es irreparable, ya sea porque en el acto quirúrgico artroscópico es imposible de reinsertar , o al estudio preoperatorio cumple con criterios de irreparabilidad (infiltración grasa o atrofia muscular del MR, retracción significativa del tendón, acortamiento de la longitud tendínea).

Cada una de estas opciones tiene sus indicaciones en base a los hallazgos previamente descritos, experiencia del cirujano, así como diferentes riesgos y beneficios, que deben ser discutidos con su tratante.

Entre ellas se incluyen:

– DEBRIDAMIENTO Y DESCOMPRESIÓN SUBACROMIAL ARTROSCÓPICA (@)

– REPARACIÓN PARCIAL DEL MR (@)

– AUGMENTACIÓN CON TENDÓN BÍCEPS (@)

– BALÓN SUBACROMIAL (@)

– RECONSTRUCCIÓN CAPSULAR SUPERIOR (@)

– TRANSFERENCIA TENDÍNEA (TRAPECIO INFERIOR O LATT DORSI) ASISTENCIA @